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Développer la culture systémique de sécurité d'une entreprise.
modele de Reason.
analyse des arbres de causes.
mise en place d'un retour d'expérience.
pour augmenter la sécurité il ne s'agit pas de supprimer les causes de défaillances mais de rendre le système résilient, dans un climat transparent,
developper des méthodes prévention, de récupération et de mitigation de risques.
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